مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی

اثرات ناشي از عملكرد گروه پزشكي و روش هاي پرداخت به پزشكان به هزينه هاي خدمات

ترجمه و تنظیم: دکتر بهروز سوداگری ((MD-MBB/S، کارشناس

    اداره کل مطالعات و پژوهش سازمان بیمه خدمات درمانی

هدف

ارزيابي اثرات ناشي از روش هاي پرداخت بر هزينه هاي خدماتي در عملكرد گروه پزشكي

منابع اطلاعاتي

86 كلينيك ارائه دهنده خدمات در خصوص برنامه درماني صليب آبيها Cross  Blue طي سال 1995 كلينيك ها به منظور معين كردن رابطه بين روش هاي پرداخت و هزينه خدمات مورد ارزيابي قرار گرفتند.

طرح بررسي

اثرات روش هاي پرداخت به كلينيك و پزشكان به ازاي هر عضو در هر سال (PMPY)

جمع آوري اطلاعات

اطلاعات هزينه بيمار از پرونده هاي صليب آبيها و اطلاعات بيمار و پزشك از بانك اطلاعات ثبت شده و ارائه دهندگان آنها جمع آوري شده است. اطلاعات مربوط به عملكرد گروه پزشكي از طرق بررسي توسط پست با پيگيري تلفني به دست آمد.

يافته هاي اصولي

پرداخت سرانه با هزينه هاي پايين خدمات بيمار, لازم و ملزوم مي باشد. كلينيك ها با دستمزد بيشتر پزشكان بر مبناي معيارهاي استفاده از منابع يا بر اساس سهم درآمد خالص  دولت از كلينيك, هزينه هاي كمتري را در رابطه با خدمات بيمار نسبت به كلينيك هايی كه دستمزد بيشتري را در رابطه با بهره وري يا بر مبناي حقوق پرداخت مي نمايند دارا هستند. كلينيك هايي كه هزينه هاي پايين دارند كوچكتر و چند تخصصي هستند.

نتایج:

این بررسی نشان می دهد که روش های پرداخت هم در سطح طبابت گروه پزشکی و هم در سطح پزشکان، پرهزینه خدمات تاثیر گذار می باشند. هر چند به نظر می رسد که ساختار سازمانی کلینیک ها و استفاده آنها از برنامه های درمانی نقش مهمی را بازی می کنند لیکن این اثرات کمتر از حد انتظار است.

لغات كليدي ـ (واژه هاي نمونه)

دستمزد پزشكان، عملكرد گروه پزشكي, خدمات بهداشتي ـ درماني نظارت شده.

دورنما

اثرات ناشي از روش هاي جايگزين پرداخت در خصوص شيوه هاي طبابت پزشكان و استفاده آنها از منابع از مقولات اساسي در اغلب طرح ها در خصوص اصلاح خدمات بهداشتي, درماني و همينطور در طرح برنامه هاي خدمات بهداشتي ـ درماني, به حساب مي آيند. بررسي هاي بسياري نشان مي دهند كه پزشكان شاغل در  HMOS نسبت به پزشكان مشمول در برنامه هاي مربوط به نظام پرداخت كارانه, منابع كمتري را مورد استفاده قرار مي دهند, اما مشخص نيست كه أيا اين امر مربوط به شيوه اي مي شود كه به پزشكان دستمزد پرداخت مي شود؟

در برخي از الگوهاي كارمندي HMOS, دستمزد پزشكان از طريق پرداخت حقوق ثابتي صورت مي گيرد اما در سايرين برخي از اشكال سيستم پرداخت در ازاي خدمت مورد استفاده قرار مي گيرد, اين مقوله در شبكه HMOS  و برنامه هاي درماني أنها پيچيده تر مي شود.

هر چند شواهد قابل ملاحظه اي اين استدلال را مورد حمايت و تاكيد قرار مي دهد كه روش هاي پرداخت، تاثير قابل توجهي بر شيوه هاي طبابت پزشكان دارند, ليكن بررسي هاي به عمل آمده نشان مي دهند كه غالباً اين گونه شواهد قادر به شناسايي اثرات جداگانه پرداخت و ساير ويژگي هاي سازماني, پزشكان و بيماران نمي باشند.

Hellinger (1996) اين موضوع را در باز نگري جامع خود از متون پرداخت دستمزد به پزشكان, به بهترين نحو خلاصه نمود او نتيجه گرفت: هر يك از اين بررسي ها منوط بر اريب هاي بالقوه اي مي باشند... ارزيابي صحيح اثرات ناشي از انگيزه هاي مالي، پزشكان را با بهره وري مواجه مي سازد, بررسي هاي بعدي بايد اطلاعات بيشتري را در خصوص ويژگي هاي فرد ثبت نام شده, پزشكان, طرح هاي بهداشتي- درماني و بازاري كه بر بهره وري تاثير گذارند، شامل شود.

منابع اطلاعاتي

نمونه عملكرد گروه پزشكي ما حاصل از كلينيك هاي ارائه دهنده مراقبت هاي اوليه اي است كه قرارداري را صليب آبيها و بيمه روستايي ( Blue shield) طي سال 1995 به منظور ارائه خدمات تحت برنامه ي خدمات نظارت شده ي صليب آبيهاي خود منعقد ساختند. ثبت نام صليب آبيها مستلزم انتخاب يك كلينيك, با بخش مراقبت هاي اوليه به منظور ارائه خدمات آنهاست. در اين بررسي تمام هزينه هاي خدمات بهداشتي ـ درماني نسبت به كلينيك هاي مراقبت هاي اوليه (pcc) ارزيابي مي شوند حتي ممكن است برخي از خدمات تخصصي از سوي ساير كلينيك ها از طريق نظام ارجاع ارائه شوند.

اطلاعات ساير سازماني كلينيك, نظر منابع درآمد و روش پرداخت دستمزد به پزشكان, حاصل يك بررسي است كه از طريق پست به مدير و سرپرست هر يك از اين كلينيك ها ارسال شد.

كانون توجه یک گروه خدمات متمركز بود تا نظام شركتي، چرا كه ما به متغيرهاي سازماني قابل توجهي در بين كلينيك ها در همان نظام پي برديم. اطلاعات هزينه هاي PMPY از اطلاعات اجرايي مورد نظر صليب آبيها به دست آمده اند. هر كدام از گروه خدمات پزشكي داراي يك قرار داد كتبي با صليب آبيها با يك مكانيزم پرداخت مي باشند كه آنها را با برخي از مخاطرات مالي مواجه ساخته است.

مشخصات متغيرها: متغير هاي تفسيري

روش هاي پرداخت هم در سطح كلينيكي گروه خدمات پزشكي و هم در سطح پزشكان شاغل در اين كلينيك ها مشخص مي شوند. در سطح كلينيكي گروه خدمات روش هاي پرداخت به عنوان سهم كل درآمد به دست آمده از منابع ذيل طي سال 1995 بيان مي شوند:

1ـ سرانه مخاطرات كلي در خصوص تمامي پزشكان دو خدمات بيمارستاني

2ـ سرانه خدمات پزشكان, با مشاركت در خطر در خصوص هزينه هاي بيمارستانی.

3ـ سرانه خالص در خصوص تمامي خدمات پزشكان.

4ـ سرانه خالص در خصوص خدمات پزشكان ارائه دهنده مراقبت هاي اوليه.

5ـ نظام پرداخت كارانه با امتناع از ارائه خدمات با نرخ هاي هدف با تسويه حساب در پايان سال با تعديل طي سال بعدي.

6ـ نظام پرداخت كارانه تعديل شده و در توافق رسيده به خصوص با كلينيك

7ـ نظام پرداخت كارانه مبتني بر يك جدول كلي دستمزدهاي بدون در نظر گرفتن كلينيك.

8ـ هزينه هاي صورت حساب شده ( نظام پرداخت كارانه)

در كلينيك، پرداخت دستمزد پزشكان ارائه دهنده مراقبت هاي اوليه به عنوان سهم پرداخت در طول سال 1995 مشخص مي شود كه مبتني بر نكات ذيل بوده است:

1ـ حقوق مبنا. 2ـ بهره وري فردي پزشكان 3ـ كيفيت خدمات فردي پزشكان. 4ـ ارزيابي مديريت بهره وري فردي پزشكان. 5ـ عملكردهاي گروهي كه پزشك عضو آن است.

تحليل تمامي متغيرهاي پرداختي به پزشكان را شامل مي شود.

متغيرهاي وابسته

متغيرهاي وابسته در این  تحليل, هر عضو به ازاي هزينه هاي ساليانه (PMPY) به منظور ارائه خدمات در خصوص ثبت نام شدگان صليب آبيها براي اختلاف هاي موجود در جدول پرداخت هاست.

پژوهش قبلي ما نشان داد كه هزينه هاي بيمارستاني در خصوص خدمات مشابه در شهرهاي Twin داراي تضادهاي بسيار زيادي هستند. در نتيجه اين هزينه ها از طريق محاسبه متوسط هزينه هاي افراد به ازاي يك روز بستري در بيمارستان، و ويزيت بيماران سرپايي در بيمارستان استاندارد شده است. هم چنين برخي از تفاوت هاي ناچيز در جدول دستمزدهاي موافقت شده بين صليب آبيها و گروه خدمات نيز وجود داشته اند. به منظور تطبيق اين واقعيت كه حدودا 12 درصد بيماران در تحليل ما تحت پوشش بيمه اي داروهاي نسخه اي قرار نداشتند  و اين امر به دارو سازان اجازه داد كه صورت حسابهاي صليب آبيها را مستقيم تعيين كنند, ما هزينه هاي دارويي را از اطلاعات هزينه ای خود حذف كرديم.

متغيرهاي كنترل

بررسي ها نشان داده اند كه استفاده از منابع در گروه خدمات پزشكي تحت تاثير ميزان گروه پزشكي, دستورالعمل هاي باليني, شرح حال پزشكان, نظام اطلاع رساني باليني و... قرار دارند. 4 نوع از پوشش بيمه بهداشتي درمان صليب آبيها به ثبت نام شدگان ارائه شد كه شامل موارد زير است:

1 ) HMO سنتي كه يك كلينيك ارائه دهنده مراقبت هاي اوليه را انتخاب مي كنند و در آن پزشكان تمامي خدمات آنها را مديريت مي نمايند.

2) خدمات درماني در محل  (POS): اعضاي اين طرح، يك كلينيك ارائه دهنده مراقبت هاي اوليه در خصوص خدمات خود را انتخاب مي كنند ولي ممكن است به ارائه دهندگان در چارچوب يك طرح مراجعه نمايند در صورتي كه بيماران خواهان پرداخت حدوداً 20 درصد از اين هزينه باشند.

3) خدمات درماني در محل (POS CMM) CMM مشابه طرح شماره 2 است با اين تفاوت كه پرداخت (Compayment) را نيز شامل مي شود.

4) پوشش بيمه اي داروهاي نسخه اي: كه حدوداً 88 درصد از ثبت نام شدگان تحت پوشش اين بيمه هستند.

بررسي ها نشان داده اند كه ويژگي هاي پزشكان عامل مهمي در استفاده از منابع محسوب مي شود. با اين وجود از آن جا كه اطلاعات سال 1995 صليب آبيها, پزشك ويژه ارائه دهنده خدمات را مشخص نمي سازد ليكن ما تنها قادر به شمول ويژگي هاي پزشكان از طريق معيارهاي ذيل بوده ايم:

1- مهم پزشكان در هر گروه خدمات ارائه دهنده مراقبت هاي اوليه.

2-ميانگين تجارب ساليانه پزشكان در هر گروه خدمات مطابق با ارزيابي براساس سال از زمان فارغ التحصيلي از دانشكده پزشكي.

3-سهم پزشكان زن در هر گروه خدمات.

يافته ها

 اولين يافته چشمگير كه از تحليل ما به دست مي آيد آن است كه اختلاف قابل توجه اي بر گروه سوي استفاده از منابع وجود دارد.

پرداخت به كلينيك

ما از طريق برآورد توازن هزينه با استفاده از متغير پرداخت اصلاح شده ي سرانه به كلينيك پي برديم كه پرداخت سرانه اثرات منفي بر هزينه ها دارد در مقايسه با ساير شيوه هاي پرداخت به كلينيك.

منابع:

1- Arnould, R, J, L. W. Debrock, and J.W Dohmos, produce Specific- Services more Efficienty?

2- Aucott, J.E. Pelecanos, R. Dombrowski, S.M. Fuehrer, J. laich and D.C. Aron. 1996. Implementation of local Guidelines for Gst- effective management of Hypertension.

Journal of General Internal medicine.

3- Balas, E.A, S.A Boren, G.D, Boown, B.G.Ewingman, J.A. Mitchell, and G.T. Pekoff. 1996 "effect of physician profiling on utilization: meta- analysis of Randomized clinical trial." Journal of general inedicine.